(Claudia Meier, et al. Europace. 2024 Jun 26;26(6).)
เพราะเรากังวลเรื่อง tip heating ของ lead เวลาเข้า MRI (จากการศึกษา in vitro) paper นี้จึงทำ systematic review & meta-analysis เพื่อตอบคำถามในทางคลินิก
โดยเลือก outcome of interest ในการศึกษาที่ดูเรื่อง safety-relevant events
- Primary outcome: MACEs ที่หมายถึง
(1) Death
(2) Inadequate ICD shock
(3) Total generator failure
(4) Lead failure requiring operative intervention - Secondary outcome
(1) Major change in sensing or pacing parameters in functional epicardial and/or additional functional transvenous leads
… ↑ pacing threshold >0.5 V or >50%
… impedance change >50 ohms or 30%
… ↓ sensing >30%
(2) Device- or patient-related dysfunction
… ↓ battery voltage >20%
… electrical reset
… inappropriate pacing,
… severe arrhythmia
(3) Signs of potential myocardial effect
… sensations,
e.g. heating, pain, tingling, or pectoral discomfort (most frequetly reported outcome)
… troponin & CK
Results:
- สุดท้ายเป็นข้อมูล 13 trials ใช้ใน meta-analysis
- 656 patients with 854 abandoned and/or epicardial leads
- 929 MRI scans
… 39% เป็น thoracic region
… 11 trials ใช้ 1.5T - ไม่เกิด MACE, arrhythmia, device dysfunction, biomarker change เลย
- Lead function changes (ที่อาจเกิดจาก tissue damage) ใน functional epicardial leads
… พบ 11 การเปลี่ยนแปลง (1.41%) ของทั้งหมด
…… เกิด 3 รายที่ sensing ↓ ชั่วคราว
…… เกิด 2 รายที่ threshold ↑ ชั่วคราว
…… เกิด 3 รายที่ impedance ↑ (2/3 ยังอยู่ในช่วงยอมรับได้)
…. แต่ถ้าคิดในกลุ่มที่เป็น functional epicardial leads ➜ พบเปลี่ยนแปลง 2.81%
… ไม่มีผู้ป่วยที่จำเป็ฯต้องทำ lead/device replacement - Device- or patient-related dysfunction
… ไม่พบ inappropriate pacing, battery voltage reduction, หรือ electrical reset เลย
… ไม่พบ arrhythmia เลย
… พบ transient bradycardia ในคนที่ตั้ง non-pacing mode - Signs of myocardial injury
… 1.65% รู้สึก heating/pain (ส่วนมากเป็นกลุ่ม abandoned epicardial leads)
… ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของ biomarker เลย
Implications from data analysis
- ตามที่ทฤษฎีและผลการศึกษา in vitro ที่มีโอกาสเกิด heating จาก abandoned or epicardial lead กลับไม่พบใน clinical data เลย (cTnT and/or CK-MB ก็ไม่เปลี่ยนแปลงชัดเจน)
… แม้ผู้ป่วยบางรายรู้สึกถึง heating แต่อาจเป็น sensation ที่เกิดขึ้นได้ (common side effects of MRI)
… เทียบกับการศึกษาอื่นพบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้มี CIED รูสึก heating 1.48% ซึ่งพอ ๆ กับผลของ paper นี้ที่ 1.65%
… แต่ trend จะพบ heating sensation ได้สูงในกลุ่ม abandoned epicardial leads (4%) ซึ่งอาจอธิบายได้จาก lead contact กับผิว epicardium มากกว่าเมื่อเทียบกับ transvenous lead อีกทั้งยังไม่มีเลือดมา cooling ด้วย หรืออาจเกิดจาก innervation ที่แตกต่างกันระหว่าง epicardium กับ endocardium ด้วยก้ได้ - ส่วนการเปลี่ยนแปลงของ lead parameters ก็ยังไม่ชัดเจนว่าเกิดจาก MRI หรือไม่ เพราะในการศึกษาอื่นที่ติดตามผู้ป่วย CIED ที่ไม่ได้ทำ MRI ก็มี % ของการเปลี่ยนแปลง lead parameters ที่เท่า ๆ กัน
Limitations
- จำนวนผู้ป่วยน้อย จำเป็นต้องรวม paper ที่เป็น observational studies มาด้วย
- ส่วนมากใช้ subgroups ของแต่ละ paper มาทำ meta-analysis
- หลาย paper ไม่ได้รายงานว่าใช้ single หรือ multiple MRI scans
- อาจมี reporting bias เพราะเป็น off-label procedure ทำให้ adverse events อาจไม่ได้ publish ออกมา
- รวม ๆ แล้วมี significant heterogeneity ของแต่ละ paper
- มี paper ส่วนน้อยที่ใช้ MRI 3T
- โดยรวมแล้วอาจจะไม่สามารถ generalized ในทุก clinical situations ได้
สรุป
- แม้ paper นี้จะมีผลการศึกษาที่ปลอดภัย แต่เป็น evidence ที่มี limitation อยู่มาก เราก็ยังควรจะพิจารณา alternative imaging อื่นที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มี abandoned หรือ epicardial leads ก่อนเสมอ หากจำเป็นจริง ๆ และมี benefit กับผู้ป่วย การทำ MRI ก็ไม่ได้น่ากลัวมากเกินไปครับ